Idiopatické střevní záněty patří mezi onemocnění se stále stoupající incidencí. Charakterizovány jsou chronickým zánětem sliznice trávicího traktu. „Ulcerózní kolitida i Crohnova nemoc jsou typické tím, že k jejich rozvoji dochází u mladých lidí. Současná medicína nezná přesnou příčinu onemocnění, na rozvoji se kromě genetických vlivů podílí i celá řada rizikových faktorů,“ uvádí profesor MUDr. Milan Lukáš, CSc., přednosta kliniky a primář Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty kliniky ISCARE.
Jak na tom jsme v České republice s výskytem idiopatických střevních zánětů? Kolik pacientů jimi trpí?
Výskyt střevních zánětů, jejich incidence a prevalence v České republice stoupá. Z Ústavu zdravotnických informací a statistiky máme informace o pacientech, kteří mají diagnózu ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby. Pan profesor Dušek, ředitel ústavu, v roce 2010 založil registr hrazených služeb, které nás nepřímo informují o tom, kolik pacientů s diagnózou idiopatických střevních zánětů v Česku čerpá zdravotní péči. V současné době víme, že v České republice čerpá hrazenou zdravotní péči asi 70 tisíc pacientů, kteří mají Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu. Víme, že v průběhu posledních dvanácti až třinácti let incidence a prevalence pacientů meziročně stoupá asi o tři procenta. Prevalence pacientů stoupá především proto, že idiopatické střevní záněty pacientům nezkracují život. Průměrná délka dožití těchto nemocných je stejná, jako je průměrná délka dožití v běžné populaci u mužů i u žen. Nemoci mají negativní dopad na kvalitu života a práceschopnost postižených, ale délku života nijak neovlivňují.
Co se týká výskytu obou nemocí, stoupající trend je patrný i v dalších zemích východní a střední Evropy. Z celosvětového pohledu je výskyt ulcerózní kolitidy už asi dvacet let na setrvalé hranici, kdežto ve střední Evropě, zvláště v postkomunistických zemích, incidence stoupá.
Předpokládá se, že kolem roku 2035 může být těmito nemocemi postiženo jedno procento populace.
Pro všechny civilizační choroby, které jsou autoimunitně zprostředkované, jako je třeba revmatoidní artritida, roztroušená skleróza, idiopatické střevní záněty a podobně, platí, že v ekonomicky vyvinutých zemích se incidence a prevalence kontinuálně zvyšuje.
Má medicína pro kontinuální nárůst incidence a prevalence těchto chorob nějaké vysvětlení?
Přesně nevíme, proč tomu tak je, ale na stavu se patrně podílí několik faktorů: samozřejmě stres, životní styl, dieta, užívání antibiotik… Příčina vzniku ani jedné z těchto chorob není známá, ale předpokládá se, že dominantní složkou je genetická vloha, že onemocní pouze ti jedinci, kteří mají určitou genetickou predispozici. Pokud se tito lidé dostanou do rizikového prostředí a působí na ně rizikové faktory, ať je to infekce, stres, kouření, nevhodná životospráva či další, tak chodba vznikne.
Znamená to, že máte rodiny s vyšším výskytem těchto onemocnění?
Máme, samozřejmě. Vyšší familiární výskyt je typický především pro Crohnovu chorobu, dokonce bych mohl říct, že u této nemoci je familiární výskyt velmi výrazný. U Crohnovy nemoci se genetická vloha při vzniku choroby podílí ze sedmdesáti až osmdesáti procent! Pro onemocnění je typické, že se v rodinách kumuluje počet nemocných, ve vazbách děti a rodiče, ale i další příbuzní. Když se v rodině vícekrát objeví střevní zánět, tak to obvykle je Crohnova choroba.
U ulcerózní kolitidy je podíl genetických vlivů na vznik nemoci zhruba dvaceti-, až třicetiprocentní.
Medicína se za posledních třicet let hodně změnila, týká se to i oblasti diagnostiky a léčby idiopatických střevních zánětů?
Náš obor zaznamenal v posledních třiceti letech významné změny. Jednak se změnila diagnostika, což je zásadní. Také se změnilo povědomí o těchto nemocech, a to u odborné i laické veřejnosti, to je důležité také.
Co nového přinesla diagnostika?
V prvé řadě jsou přesnější zobrazovací metody, zejména CT a magnetická rezonance. Máme nové, velmi citlivé diagnostické laboratorní testy, které umožní rozlišit funkční poruchu střeva od zánětlivých postižení trávicí trubice, jako je třeba fekální kalprotektin, jsou mnohem dokonalejší endoskopické metody s detailním rozlišením. Diagnostika skutečně udělala obrovský pokrok. Před třiceti lety se v diagnostice plošně používala klasická kontrastní rtg vyšetření, ta se v současné době prakticky nepoužívají, pokud ano, je to spíš výjimka.
Z moderních metod je první volbou magnetická rezonance, u akutních pacientů CT, laboratorní vyšetření a endoskopie.
Jaké změny zaznamenala léčba?
Terapie se změnila dramaticky. Před třiceti lety byly základem léčby kortikoidy a sulfasalazin, ten se v současné době používá jen velmi okrajově u pacientů, kteří mají kloubní postižení.
Kortikoidy používáme, ale jen na krátkou dobu a snažíme se je nedávat déle než tři měsíce, protože při dlouhodobém podávání narůstají nežádoucí vedlejší účinky, které jsou pro pacienta devastující.
Terapie, která přišla během posledních třiceti let, je zcela jiné úrovně. Nejdřív byla imunosupresiva, která se začala používat v léčení především Crohnovy choroby, následně začala být využívána i u ulcerózní kolitidy, zmínit mohu azathioprin nebo metotrexát, které přišly v průběhu devadesátých let. Imunosupresiva umožnila snížení dávky a vysazení kortikoidů, ale měla poměrně významné vedlejší efekty a nežádoucí účinky.
Zásadní změna v medikamentózní terapii vznikla na přelomu milénia a na počátku 21. století, kdy se velmi rozšířila biologická léčba. Ta podobně jako kortikoidy nebo sulfasalazin sice neumí choroby definitivně vyléčit, ale u většiny pacientů terapie vede ke zklidnění zánětu, takže pacienti vedou normální, běžný život, jsou schopni pracovat, studovat, založit rodinu a podobně.
Biologická terapie je skutečně velkým terapeutickým přínosem. Zpočátku byla omezená, protože byla velmi nákladná. Jen pro představu. V roce 2015 bylo v České republice 1700 pacientů na biologické léčbě, s rozvojem biologické terapie a zavedením biosimilárních protilátek se významně snížila nákladovost terapie a podíl nemocných, kteří mohu dostávat biologickou terapii, se téměř zdesetinásobil. V současné době je u nás biologickou léčbou léčeno hodně přes deset tisíc pacientů a nemáme jen jeden typ biologik, ale máme tři nebo čtyři druhy biologických preparátů, které působí na různých etážích zánětlivé reakce.
Navíc se objevují další, nová léčiva, jsou to inhibitory či sekvestranty leukocytů v lymfatických cévách a lymfatických uzlinách. Takže terapie se dál velmi dramaticky rozvíjí. A není to otázka jen medikamentózní terapie, je to otázka i enterální a parenterální výživy. Zejména enterální výživa se využívá u pacientů s Crohnovou chorobou, která postihuje tenké střevo, a využíváme ji u dospělých pacientů jako sondovou enterální výživu, která vede ke zklidnění zánětu a úpravě nutričních parametrů.
Další složkou, která se velmi dramaticky změnila v průběhu posledních třiceti let, je chirurgická léčba.
Jmenovat je nutné laparoskopické a miniinvazivní výkony, které byly v minulosti, ještě před dvaceti lety, uplatňovány u jiných indikací. Tyto metody pro pacienty představují obrovský posun dopředu, co se týká šetrnosti výkonu, následné rekonvalescence a zdá se i dlouhodobých funkčních výsledků.
Jak dlouhá je cesta pacienta, který o své nemoci ještě neví a nemoc je u něj teprve v začátku, do specializovaného centra.
Péče o pacienty se střevními záněty je v současné době otázkou komplexní péče, kterou má na starosti multidisciplinární tým. Členy tohoto týmu jsou gastroenterolog, který se znalý a obeznámený s problematikou střevních zánětů, ale také koloproktolog, intenzivista, imunolog a řada lékařů z dalších oborů, jako je revmatolog, dermatolog, oftalmolog, protože projevy idiopatických střevních zánětů na dalších orgánech jsou velmi časté.
Trajektorie pacienta, který se potřebuje dostat k patřičné péči, je dána zejména jeho potížemi.
Víme, že průměrný čas od vzniku obtíží ke stanovení správné diagnózy a zavedení správné léčby je u pacienta s ulcerózní kolitidou šest neděl. Je to dané tím, že symptomy nemoci, jakými je bolestivé nucení na stolici s evakuací krve, jsou pro pacienta natolik imperativní a natolik impresivní, že lékaře vyhledá bezprostředně poté, co se objeví. Druhá věc je, že diagnostika ulcerózní kolitidy je poměrně snadná a spočívá v provedení rektoskopického vyšetření, což je v podstatě dobře dostupné, velmi rychle proveditelné a relativně snadné vyšetření.
Opačná situace je u Crohnovy choroby, která má plíživý začátek. Symptomy, jako jsou trávicí problémy, nepravidelná stolice, mírný váhový úbytek, zvýšená teplota, únava, která je jedním z hlavních problémů střevních zánětů, nejsou tak intenzivní a stanovení diagnózy trvá v průměru 16 měsíců.
Uvedené délky ke stanovení diagnózy nejsou jen záležitostí České republiky, tak to je i v zemích západní Evropy, jako je Holandsko či Belgie.
Crohnova choroba i ulcerózní kolitida jsou choroby, které postihují lidi v mladém věku, zasáhne onemocnění a léčba nějak plány na rodinu?
Nejčastější doba výskytu onemocnění je mezi 20. a 30. rokem života, což je skutečně doba, kdy lidé zakládají rodiny, takže otázky na graviditu a kojení jsou u pacientek na pořadu dne. V prvé řadě je třeba říci, že se obě nemoci se chovají odlišně.
U Crohnovy choroby těhotenství působí spíše příznivě a u většiny pacientek nemoc stabilizuje. Dokonce se zdá, že i nějakou dobu po porodu, zhruba rok, dva, má silný imunomodulační vliv a choroba se stabilizuje.
U ulcerózní kolitidy je to naopak, těhotenství a kojení nemoc destabilizuje a jsou pacientky, u kterých může být nemoc těhotenstvím přímo vyprovokována nebo se významně zhorší.
Jak do plánů na rodinu může zasáhnout biologická léčba?
Tato terapie nevadí. Ženy s ní mohou otěhotnět i kojit, léčbu nijak nepřerušujeme. Máme soubor šedesáti sedmi dětí, které byly počaty u matek na biologické léčbě, sledujeme je pět let a děti jsou zcela v pořádku, dobře prospívají, mají i dobře fungující imunitní systém. I novější léky, což jsou monoklonální protilátky, těhotenství nijak nebrání a není nutné je vysazovat.
To jsme se bavili o ženách, a co muži s idiopatickými střevními záněty, jsou nějak v plánech na rodinu omezeni oni?
Prakticky nejsou. Biologická léčba nemá vliv na sexuální funkce ani na reprodukční schopnosti pacienta, pouze u mužů, kteří užívají metotrexát, by se měla udělat pauza minimálně tři měsíce od ukončení terapie a plánovanou koncepcí. Nepříznivý vliv na spermiogenezi může mít také sulfasalazin, ale tento vliv je rovněž přechodný a po vysazení léku dochází k úpravě. Ostatní léky nemají žádný negativní vliv.
Autor: Petra Hátlová
Foto: archiv Milana Lukáše