Derivace střevního obsahu stomií patří mezi nejstarší chirurgické výkony, které prošly určitým vývojem od umístění až po technické provedení. Dnes se stomie umísťují výhradně na břiše, kde umožňují kvalitní odvod střevního obsahu a jeho snadné zachycení. Při srovnání s kolostomií byla ileostomie dlouho rizikovým řešením vzhledem k charakteru odváděného obsahu. Tekutý agresivní obsah ileostomie může rychle způsobit závažné peristomální komplikace. V současnosti je obvyklá prominující everzní ileostomie, která byla poprvé zkonstruována sirem B. Brookem v roce 1952 a která usnadňuje stomickou péči. Zdokonalování stomických pomůcek zaručuje jejich dokonalou adhezi k okolní kůži, nedráždivost a těsnost pro tekutý i plynný obsah. Přesto jsou stomie zatíženy různými, a dokonce závažnými riziky.
Ileostomie
Účelem ileostomie je derivace střevního obsahu. Indikací k založení je neprůchodnost střeva aborálně od stomie, odstranění tračníku při kolektomii nebo vyřazení aborálních úseků střeva z funkce. Optimální ileostomie by měla vyčnívat nad úroveň okolní kůže o 1–2 cm, aby ji flanžeta pomůcky dobře utěsnila a nedocházelo ke kontaktu střevního obsahu s kůží nebo podtékání. Vhodný tvar a kvalitní stomické pomůcky usnadňují správné ošetření ileostomie. Ileostomie zakládané jako trvalé jsou až na výjimky jedno-hlavňové, s přehrnutím prominujícího terminálního úseku ilea, nazývané ileostomie podle Brooka. Dočasné ileostomie jsou obvykle dvouhlavňové. Před stěnu břišní je vyvedena klička ilea s přívodným i odvodným raménkem. Konstruují se tak, aby přívodné raménko přesahovalo nad úroveň okolní kůže (ileostomie podle Alexandra–Williamse).
Protektivní ileostomie
Snazší konstrukce i zrušení dvouhlavňové ileostomie je důvodem, proč se v současnosti k ochránění distálního vyřazeného úseku používají dvouhlavňové ileostomie častěji než kolostomie. Nejčastější indikací je protekce kolorektální nebo koloanální anastomózy po nízké přední resekci rekta a anastomóz a sutur po restorativní proktokolektomii s ileum-pouch anální anastomózou. Názory na indikaci protektivní ileo-stomie nejsou jednotné. Protektivní ileostomie se doporučuje při kumulaci rizik anastomotického leaku u nemocných po resekcích rekta s anastomózou do 5 cm od anokutální linie, po neadjuvantní radiochemoterapii, u mužů s úzkou pánví a v případech peroperačních nesnází. Porucha hojení nízké rektální anastomózy je obávanou chirurgickou komplikací. Protektivní ileostomie nezabrání vzniku anastomotické komplikace, ale omezí klinické příznaky a obvykle zmírní septické komplikace způsobené anastomotickým leakem. Některé publikované práce uvádějí i celkové snížení počtu anastomotických leaků a také snížení počtu septických komplikací vyžadujících akutní operační revizi.
Komplikace protektivní ileostomie
U nemocných se založenou protektivní ileostomií se uvádí rozvoj komplikací v širokém rozmezí 10–60 % operovaných. Komplikace protektivní ileostomie jsou lokální a systémové (metabolické), časné a pozdní. K časným patří nekróza, krvácení, retrakce nebo prolaps stomie, parastomální absces nebo flegmona stěny či ileus při neprůchodnosti stomie. Mezi pozdní komplikace patří peri-stomální dermatitida, retrakce, stenóza, prolaps, parastomální kýla, píštěl, krvácení a ileus. Lokální komplikace bývají méně závažné a lépe zvládnutelné i vzhledem k specializované stomické péči a dostupným kvalitním stomickým pomůckám, které se přikládají již na operačním sále. Proti tomu závažné jsou obvykle pozvolna se rozvíjející systémové metabolické komplikace, k nimž patří dehydratace, iontový rozvrat, renální selhání nebo malabsorpce.
Založením protektivní ileostomie dojde k vyřazení ileocekální chlopně, terminálního ilea a tlustého střeva. Vyřazené úseky střeva nemohou plnit svoji fyziologickou funkci. Ve zdraví ileocekální chlopeň zpomaluje střevní pasáž, působí proti průjmům, omezuje ztráty vody a elektrolytů, v terminálním ileu se vstřebávají makro- i mikronutrienty a v tlustém střevě voda a ionty. Důsledkem vyřazení může být akutní selhání tenkého střeva, kdy střevo není schopno zajistit dostatečnou absorpci živin, vody, elektrolytů a je nutná jeho adaptace se zajištěním parenterální suplementací chybějící vody, elektrolytů i živin.
Samostatnou skupinou jsou komplikace provázející zrušení ileostomie. Nemocný s ileostomií musí podstoupit novou operaci, resp. reoperaci zatíženou všemi riziky dalšího operačního výkonu. Chow a kol. shromáždili 48 studií zabývajících se problematikou zrušení ileostomie, zahrnujících 6107 pacientů. Perioperační morbidita byla v souvislosti se zrušením ileostomie 17,3 %, mortalita 0,4 %. Jako nejčastější komplikace uvedli ileus tenkého střeva u 7,2 %, ranné komplikace u 5,0 %, anastomotický leak u 1,4 %, enterokutánní píštěl u 1,3 % a kýlu v místě zrušené stomie u 1,8 % operovaných.
Protektivní ileostomie, která byla založena jako dočasná, zůstane 13,8–24,9 % nemocných trvale. Mezi důvody k ponechání trvalé ileostomie patří celkový stav pacienta neumožňující podstoupit další operační výkon, progrese nádorového onemocnění, důsledky onkologické léčby (chemoterapie, radioterapie), poradiační a zánětlivé infiltráty v malé pánvi nebo obava nemocného z další operace.
Komplikace po založení ileostomie
Tyto komplikace uvádíme ve dvou kazuistikách.
1. Metabolické komplikace ileostomie
Šedesátipětiletý nemocný s diabetem 2. typu podstoupil nízkou přední resekci rekta pro endoskopicky neodstranitelný tubulovilózní adenom rekta. Byla založena protektivní ileostomie. Operační výkon i pooperační období proběhly hladce a nemocný byl desátý pooperační den propuštěn z nemocnice. Byl řádně poučen o pooperační péči včetně péče o stomii. Tři týdny po dimisi byl přivezen akutně v těžkém stavu. Udával slabost, pálení za hrudní kostí, kolaboval, alterace celkového stavu byla zřejmá, ne však příčina. Laparotomie byla zhojena, stomie vitální, nález na břiše negativní. Obtíže a hypotenze zvyšovaly podezření na akutní koronární příhodu. Teprve laboratorním vyšetřením byla odhalena hyperkalemie 9,9 mmol/l, tedy potenciálně letální hodnota. Již hladina kalia vyšší než 6,5 mmol/l je hodnocena jako těžká hyperkalemie ohrožující nemocného především maligní arytmií. Projevem významné hyperkalemie jsou změny na EKG, které byly rovněž potvrzeny (obr. 1). Za příčinu hyperkalemie jsme zprvu považovali nadměrnou konzumaci ovocných koktejlů z lesních plodů, které pacientovi připravovala manželka jako zdroj vitaminů k urychlení rekonvalescence. Ověřili jsme, že lesní plody patří v pomyslném žebříčku potravin s obsahem kalia až na spodní příčky. Laboratorní vyšetření renálních funkcí odhalilo alarmující hodnoty urey – 58,9 mmol/l a kreatininu – 1821 mmol/litr. Se znalostí laboratorních výsledků jsme stav přehodnotili jako akutní prerenální selhání po několikadenním nízkém příjmu tekutin, navíc v letním období tropických teplot. Stav byl zvládnut akutní hemodialýzou a intenzivní rehydratací, které vedly k normalizaci renálních funkcí. Následovalo nekomplikované zrušení ileostomie.
2. Komplikace zrušení ileostomie
Nemocný ve věku 58 let bez závažných interních komorbidit byl elektivně operován pro polypózu tlustého střeva a histologicky potvrzený adenokarcinom rektosigmatu. Byla provedena subtotální kolektomie a ileo-rekto anastomóza. Pooperační průběh byl komplikován krvácením, insuficiencí anastomózy a dehiscencí operační rány. V průběhu šedesátidenní hospitalizace byl nemocný třikrát reoperován, dutina břišní byla opakovaně sanována a byla založena axiální ileo-stomie. Po zhojení v odstupu pěti měsíců byla ileostomie plánovaně zrušena. Pět dnů poté byl nemocný reoperován kvůli dehiscenci anastomózy na tenkém střevě. Nitrobřišní nález už byl hodnocen jako „břišní katastrofa“, v závěru operace byla založena terminální ileostomie. Po dalších reoperacích pro krvácení byla ponechána laparostomie a zahájena VAC terapie, protože v konvolutu zbylého střeva vznikla zevní enterální píštěl (obr. 2–5). Odhadovaná délka ponechaného tenkého střeva byla 90 cm. Se známkami multiorgánové dysfunkce byl pacient opakovaně hospitalizován na anesteziologicko-resuscitační klinice, později během adaptační fáze syndromu krátkého střeva jsme spolupracovali s metabolickou jednotkou interní kliniky. Hospitalizace trvala téměř pět měsíců. Nyní je nemocný sledován ambulantně. Společně se stoma sestrou se postupně podařilo zahojit původně rozsáhlou laparostomii (obr. 6–7). Stav výživy nemocného je sledován v nutriční poradně interní kliniky.
Diskuse a závěr
Založení protektivní ileostomie při resekčních výkonech na rektu minimalizuje klinické projevy a podstatně eliminuje septické komplikace způsobené anastomotickým leakem. Kromě prospěchu je protektivní ileostomie také zdrojem závažných komplikací lokálních a systémových, časných i pozdních. Pro ileostomika je nezbytná důkladná praktická i teoretická edukace a kvalitní stomická péče. Zrušení protektivní ileostomie je jen zdánlivě nekomplikovanou operací s běžnými riziky. I tehdy je třeba myslet na závažné komplikace, jako jsme zaznamenali u našeho nemocného.
Protektivní ileostomie by neměla být při resekčních výkonech na rektu zakládána rutinně, ale jen u nemocných s kumulovaným rizikem anastomotického leaku.
Literatura
Adamová Z, Slováček R, Bár T, et al. Stomie – jejich komplikace. Med Praxi. 2015;12:44–45.
David GG, Slavin JP, Willmott S, et al. Loop ileostomy following anterior resection: is it really temporary? Colorectal Dis. 2010;12:428–32.
Gu WL, Wu SW. Meta-analysis of defunctioning stoma in low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer: evidence based on thirteen studies. World J Surg Oncol. 2015;13:9.
Chow, Tilney HS, Paraskeva P, et al. The morbidity surrounding reversal of defunctioning ileostomies: a systematic review of 48 studies including 6,107 cases. Int J Colorectal Dis. 2009;24:711–23.
Chun LJ, Haigh PI, Tam MS, et al. Defunctioning loop ileostomy for pelvic anastomoses: predictors of morbidity and nonclosure. Dis Colon Rectum. 2012;55:167–74.
Ihnát P, Guňková P, Peteja M, et al. Diverting ileostomy in laparoscopic rectal cancer surgery: high price of protection. Surg Endosc. 2016;30:4809–4816.
Matthiessen P, Hallböök O, Rutegård J, et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2007;246:207–14.
Pironi L, Arends J, Bozzetti F, et al. Corrigendum to ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults.Clin Nutr. 2017;36:619.
Rondelli F, Reboldi P, Rulli A, et al. Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2009;24:479–88.
Wu SW, Ma CC, Yang Y. Role of protective stoma in low anterior resection for rectal cancer: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014;20:18031–7.
MUDr. Markéta Bocková
prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.
MUDr. Zbyněk Jech
Otištěno s laskavým svolením autorů
Obr. 1 EKG při hyperkalemii: vysoká hrotnatá vlna T, plochá a široká vlna P, prodloužení PR, deprese ST. Záznam pacienta
Obr. 2 Operační nález. Dutina s tvořící se střevní píštělí
Obr. 3 Operační nález. Dutina s tvořící se střevní píštělí (detail)
Obr. 4 Uzávěr břišní dutiny. Srkavý drén
Obr. 5 Uzávěr břišní dutiny. Srkavý drén
Obr. 6 Laparostomie při propuštění
Obr. 7 Stav po pěti měsících od propuštění
Provedení protektivní ileostomie minimalizuje klinické projevy leaku anastomózy a snižuje tak nutnost reoperací po resekčních výkonem na rektu. Současně je ale také zdrojem závažných komplikací lokálních a systémových. Zrušení protektivní ileostomie je jen zdánlivě nekomplikovanou operací. Z těchto důvodů by ileostomie měla být zakládána pouze u nemocných, u nichž zaznamenáme kombinaci rizik anastomotického leaku.