První dítě z umělého oplodnění se narodilo ve Velké Británii v roce 1978. Za těch 45 let obor asistovaná reprodukce prošel obrovskými změnami a párům usilujícím o potomka nabízí velké možnosti. Ovšem v tomto oboru, víc než kde jinde, platí, že vše má své hranice. „Nelze do nekonečna posouvat věk rodičovství. Každý rok nad třicet let u ženy znamená snížení pravděpodobnosti toho, že otěhotní,“ říká MUDr. Pavel Otevřel, gynekolog, IVF specialista a vedoucí lékař kliniky Reprofit.
Lidé v Česku, ale i dalších vyspělých zemích světa odkládají rodičovství do pozdního věku, jaký problém z hlediska reprodukce to párům přináší?
U žen je problém dán přirozeným biologickým stárnutím organismu, který je nejlépe připraven na mateřství ve věku mezi 20 až 30 lety, jde zejména o kvalitu vajíček, která postupem času klesá. Čím později se žena o těhotenství snaží, tím vyšší jsou rizika, že se otěhotnět nepodaří, a v případě že ano, tak samozřejmě existují zvýšená rizika pro matku i plod v těhotenství. Starší těhotné ženy mají jednoznačně vyšší riziko komplikací spojených s vysokým krevním tlakem, např. preeklampsie, vyšší procento císařských řezů a také předčasných porodů. S vysokým věkem těhotných žen se zvyšují také rizika pro plod, zejména poruchy funkce placenty a již zmíněné předčasné porody. Pro muže odklad rodičovství z lékařského hlediska takové množství rizik nepředstavuje – jejich plodnost s vyšším věkem sice mírně klesá, ale toto zhoršení zdaleka není tak rychlé a závažné jako u žen.
Medicína dnes dokáže pomoci mnoha párům, které rodičovství odložily na pozdější věk, kam až tato pomoc může zajít?
Asistovaná reprodukce je snad jediným oborem, jehož úspěšnost celosvětově stagnuje, až klesá. A to navzdory tomu, že je tento obor extrémně otevřený všem novinkám ať už technologickým, nebo farmakologickým, které jsou velice rychle implementovány do rutinní praxe IVF. Vysvětlení je jednoduché: jestliže pracujeme s kvalitativně horšími buňkami, tím myslím především vajíčka starších žen, tak ani technologie, které vstupují do léčby, nám nepomohou zachránit celkovou úspěšnost.
Ve veřejném prostoru se ale stále objevují informace o poměrně vysoké úspěšnosti asistované reprodukce, čím si to vysvětlujete?
Laická veřejnost má k dispozici v drtivé většině statistiky, které se chlubí tím, jaká je šance, že se po přenosu embrya do dělohy ženy narodí dítě. Tato čísla jsou opravdu poměrně vysoká, třeba i kolem 50 procent. Pro nás je ale důležitá informace o tom, jaká je šance na narození dítěte ve chvíli, kdy pár začne s léčbou. K transferu embrya se dostane pouze část párů, které vstoupí do léčby. První polovinu naší práce tvoří léčba a druhou komunikace s pacienty, kdy jim musíme vysvětlit reálnou situaci, ve které se nachází, a nevystavit je přehnaným očekáváním. Důležitý je vhodný mix realistického poučení a naší podpory ve snaze o těhotenství.
Jaká je tedy šance, že čtyřicetiletá žena pomocí asistované reprodukce otěhotní? Lze očekávat, že se s vývojem asistované reprodukce bude posouvat i věk žen, kterým se podaří otěhotnět za pomoci metod IVF?
Mohu to uvést na příkladu. Čtyřicetiletá žena má na dobré klinice šanci, že se jí po prvním IVF narodí dítě, jen asi 10 procent. Léčba může ztroskotat hned na několika úrovních. Zaprvé nemá již vůbec žádná vajíčka. Zadruhé vajíčka sice má, ale jsou nekvalitní se špatnou morfologií. Zatřetí jsou vajíčka morfologicky v pořádku, ale přesto nedojde ke vzniku embrya. Za čtvrté embryo vznikne, ale není schopno samostatného vývoje, což znamená, že nepřežije ani pět dnů v inkubátoru. Na špičce tohoto ledovce se pak dostáváme k embryu, které je vhodné na transfer do těla ženy. Ve věku 40 let doporučujeme embryo ještě před vložením geneticky otestovat, abychom vyloučili nemoci, jako je například Downův syndrom. U čtyřicetileté ženy je bez genetické vady pouze každé čtvrté embryo. To pak můžeme připravit k transferu s tím, že šance na uchycení je zhruba 50 procent. Žena proto bude potřebovat i šest i více pokusů, aby měla reálnou šanci na porození jednoho dítěte. Opravdu pacientkám v této situací říkám, že šance je jako hod kostkou. Někdo má to štěstí, že hodí šestku na poprvé, někdo může házet bez úspěchu téměř donekonečna. Velká porce štěstí je nutná.
S jakými nejnovějšími metodami na léčbu neplodnosti pracujete?
Určitě je to využití umělé inteligence při hodnocení embryí. Moderní technologie sledují kamerový záznam vývoje embryí a následně jej analyzují. Ve vývoji s tím, že na zapojení do praxe zatím čekáme, je pak analýza prostředí (média), ve kterém se embryo vyvíjí, bere si z něj živiny, a naopak do něj vylučuje odpadní látky. Z analýzy pak půjde odhadnout životaschopnost embrya. Neustále se také zpřesňují genetické diagnostiky. Jednotlivé technologie na hodnocení DNA jsou stále přesnější a kolegové v genetických laboratořích dokážou diagnostikovat stále menší poškození chromozomu. Na výsledky se můžeme více spolehnout a vyskytuje se méně nejednoznačných a falešných výsledků. Genetické testování embryí v současnosti probíhá tak, že z něj genetici odeberou buňky a otestují jejich DNA. Je ale snaha o neinvazivní testy s tím, že by se do embrya vůbec nezasahovalo a testovalo se pouze kultivační médium.
Co vy osobně považujete za dosavadní největší milník ve vývoji asistované reprodukce?
V historii IVF lze za přelomový milník považovat metodu ICSI z 90. let minulého století. Do té doby, když nebyly spermie schopné oplodnit vajíčko, tak se musely použít pouze spermie od dárce. Jakmile byla vyvinuta mikromanipulační metoda ICSI – tedy intracytoplazmatická injekce spermií do vajíčka – tak obrovským způsobem vzrostla schopnost oplození pomocí asistované reprodukce. Dalším milníkem byla zvládnutá technika mrazení embryí. Od chvíle, kdy je možno bezpečně zamrazit a rozmrazit embrya, je umožněn transfer jen jednoho embrya, zatímco další embrya jsou zamrazena. Tím se snížilo riziko vícečetné gravidity. Také se otevřela cesta k přesné preimplantační genetické diagnostice z DBA embrya (PGT). Významná je také úspěšnost transferu embryí do těla ženy. Během prvních deseti let, od chvíle, kdy bylo v České republice počato dítě metodou IVF, se z asi 1500 přenosů narodilo jen 36 dětí. Nyní máme úspěšnost zhruba 50 : 50 na provedený transfer.
Jakým způsobem se bude asistovaná reprodukce v následujících letech vyvíjet? Je něco, co čekáte, že se bude za deset, dvacet let standardně využívat, ale dnes je to pouze hudba budoucnosti?
Může to být metoda, díky níž budeme mít schopnost omladit vajíčka. Jestliže chceme docílit pokroku ve zvýšení úspěšnosti IVF, tak potřebujeme, aby měla získaná vajíčka méně genetických chyb, a tím pádem byla větší šance, že se z nich narodí dítě. Dostanou se do praxe genetické manipulace s genomem oocytů, tak abychom byli schopni je upravit. V současnosti se snažíme být co nejefektivnější. Používáme přesnou diagnostiku, abychom identifikovali nejúspěšnější spermie, vajíčka a embrya, ale nic neupravujeme. Ve fázi výzkumu je možnost vytvoření spermie nebo vajíčka přeprogramováním jiné buňky těla nebo buňky kmenové. Budoucnost, která je dnes ještě sci-fi, je „vylepšení“ vajíček a spermií, po stránce cytoskeletu, genetiky a zdrojů energie. Přirozeně kolem toho ale zatím panuje mnoho etických otázek.
Lze říci, zdali je častěji příčina neplodnosti na straně ženy nebo muže?
Lze říci, že ve třetině případů je příčina na straně ženy, ve třetině na straně muže a poslední třetinu tvoří případy, kdy je problém u obou. Jestliže ale budeme považovat za diagnózu na straně ženy její věk a pokles kvality vajíček, tak by se ten poměr překlopil na stranu žen.
Jaké jsou nejčastější důvody neplodnosti párů? Začněme u žen.
Na prvním místě je určitě věk. Dále pak poruchy ovulace – nejčastěji syndrom polycystických vaječníků (PCOS), dále pak neprůchodnost vejcovodů. Problém je také endometrióza, která plodnost snižuje asi o třetinu. Může způsobovat neprůchodnost vejcovodů a také chronický zánět v oblasti malé pánve, čímž poškozuje vývoj vajíček i podmínky pro jejich uchycení.
A u mužů?
Pacientů, kteří vůbec nemají spermie nebo mají závažnou poruchu spermiogramu, je méně než 10 procent. Většina mužů, kteří k nám přichází, má středně závažné poruchy. Znamená to, že žádný z parametrů není extra snížen, ale problém je kombinace různých faktorů. Pokud se k tomu navíc přidá mírný problém na straně ženy, tak má pár potíže přirozeně počít dítě. Málokdy léčíme pár, u nějž je jasná příčina neplodnosti. Většinou léčíme páry se sníženou plodností, které by pravděpodobně někdy počaly, ale mluvíme o řádu let. Odklad rodičovství si ale nemohou dovolit například kvůli věku ženy, navíc je to obrovský nápor na psychiku. My jako lékaři se jim snažíme cestu k dítěti zkrátit.
Jaký je ideální věk ženy pro otěhotnění? Hraje roli věk i u mužů?
Odhlédnu-li od toho, v jak nastavené společnosti žijeme, tak z biologického hlediska je nejvhodnější otěhotnět mezi 21 až 25 lety. Z medicínského hlediska je akceptovatelné odkládat rodičovství do 32 let. Rozdíl mezi 25letou ženou a 32letou ženou není z hlediska počtu a kvality vajíček tak výrazný. Poté už se parametry zhoršují a zásadní zlom nastává okolo 37 let. V 42 letech má pak většina žen zásobu vajíček zcela vyčerpanou. U mužů nehraje věk tak velkou roli, protože se spermie tvoří každé tři měsíce. V průběhu jejich vývoje je mnohem menší prostor pro vznik genetické chyby a tyto chyby se kumulují až kolem 60 let věku, tedy mnohem později než u žen.
Jsou podle vás lidé dostatečně informováni o svém reprodukčním zdraví?
Jednoznačně nejsou. I ženy, které se snaží být informované z různě dostupných zdrojů, mají často příliš optimistická očekávání. Opravdu máme desítky procent případů, kdy si pacientka stěžuje, že dostala zavádějící informace, a proto nenavštívila reprodukčního specialistu dřív. Někteří lékaři se svými pacientkami založení rodiny vůbec neřeší, případně jim udělají pouze základní vyšetření a zhodnotí, že jsou po gynekologické stránce zdravé a plodné. Nevezmou ale v potaz faktor věku a pacientka se za pět let podivuje nad tím, proč nemůže otěhotnět.
Kde by pacientky měly tyto informace získávat? Od praktického lékaře, gynekologa nebo jiného specialisty?
Velice pěkně je to zavedené např. v Dánsku, kde mají páry státem hrazenou tzv. konzultaci reprodukčního zdraví. Z rozhovoru vznikne dotazník, na základě jehož výsledků jsou pak páry rozřazeny do skupin – na ty, co se zakládáním rodiny ještě mohou počkat, nebo na ty, kterým je doporučeno být již aktivní v cestě za otěhotněním. V Česku jsou informace dostupné například na webu mojereprodukcnizdraví.cz, ale jinak jde zatím spíš o aktivitu jednotlivých IVF klinik. Do osvěty by se měl také určitě více zapojit stát, protože jde o velký socioekonomický problém. Cílem, ke kterému směřují aktivity mých kolegů, je zavedení tzv. prekoncepční péče. Jedná se program edukace, která by měla být součástí již školních osnov. Informace pro dospívající by neměly být zaměřeny pouze na témata jako ochrana před nechtěným početím nebo sexuálně přenosnými nemocemi, jako je tomu doposud. Povědomí o problémech s plodností a podobných tématech by se tím mělo výrazně rozšířit. Než toho dosáhneme, je nejlepší cestou ženy edukovat v rámci primární péče, tedy u gynekologů nebo praktických lékařů. Bohužel ani nejvyšší snaha IVF není schopná zachránit množství dětí, které je ztraceno odkladem rodičovství.
Jedním ze způsobů, jak mohou ženy zjistit, zdali mají dostatek času na založení rodiny a nehrozí jim předčasný nástup menopauzy, je měření ovariální rezervy. Pro koho je toto testování vhodné?
Měření ovariální rezervy využijí pacientky před onkologickou nebo jinou operací, která může ohrozit zásobování vaječníků. Obecně ale proces využívají především ženy, které chtějí znát svůj reprodukční status a to, jestli mají dostatek času těhotenství odložit. Hodnocení ovariální rezervy je mozaikou informací, které získáme odběrem krve a ultrazvukovým vyšetřením velikosti a struktury vaječníků i dělohy. Pracujeme také s anamnézou o menstruačním cyklu i o nástupu menopauzy v rodině. Každá žena se rodí s milionem folikul a v pubertě jich má přibližně 400 tisíc. Měsíčně projde několik desítek až stovek z nich vývojem a z jednoho folikulu dojde k ovulaci. Zbytek zanikne. Každý měsíc žena ztrácí folikuly a kolem věku 44 let jejich zásobu zcela vyčerpá. To, jak rychle se počet folikul snižuje, je individuální. U někoho klesá rychleji, což se může projevovat zkracujícím se menstruačním cyklem, nebo naopak pomaleji, což je typické pro ženy, které trpí syndromem polycystických vaječníků.
Ženy mají k dispozici krevní testy hrazené ze zdravotního pojištění, ale tzv. AMH test si musí stále hradit samy. V čem se od ostatních testů liší?
Pojišťovny ženám proplácí krevní testy, které jsou vázané na menstruační cyklus, tedy jdou provést pouze několik dní v měsíci a nelze jimi testovat ženy, které užívají hormonální antikoncepci. K dispozici máme také AMH test, který zmiňujete a který pojišťovny zatím nehradí. Test určuje hodnotu antimülleriánského hormonu, který je produkován folikuly ve vaječníku. Čím více folikulů ve vaječníku žena má, tím vyšší je hladina AMH. Hormon lze měřit kdykoli, protože jeho hladina kolísá pouze nepatrně. U ženy starší 30 let je hladina AMH považována za nejlepší prediktivní faktor k určení ovariální rezervy. Testování AMH by mohlo být k dispozici standardně také u gynekologů. V rámci odborné společnosti nyní domlouváme, za jakých podmínek by byly pojišťovny test ochotné hradit. Je v pořádku, aby bylo testování limitováno jak časově, tak počtem opakování, například dvakrát s odstupem jednoho roku.
Muži si zase mohou nechat změřit spermiogram. Komu byste toto vyšetření doporučil?
Stanovení diagnózy u ženy je poměrně komplikovanou mozaikou informací. Vyšetření spermiogramu muže je ale naopak jednoduché, rychlé a podá nám relevantní informace. Vyšetření je určitě vhodné u mužů, kteří s partnerkou plánují založit rodinu a přirozeně se to zatím nedaří. Muž to nemůže nechat na ženě, aby ona nejprve podstoupila řadu vyšetření. Naopak je vhodné začít právě s vyšetřením spermií. Často zjistíme, že je na straně muže problém, a pak následuje také vyšetření ženy. Spermiogram je také vhodné podstoupit, jestliže muž zatím rodinu neplánuje, ale chce vědět, že nemá s reprodukcí problém. Pokud spermiogram vychází lehce nadprůměrně nebo i průměrně, tak není nutné, aby si spermie preventivně zamrazil. Nemusí se bát, že by se za 10 let hodnoty výrazně zhoršily.
Lze pozorovat nějaký trend v tom, jak se kvalita mužských spermií mění? Má na to negativní vliv moderní způsob života?
Je to velká celosvětová debata, protože doposud nejsou sjednocená kritéria pro vyhodnocování spermiogramu. Jestliže porovnáváme současné spermiogramy s těmi 30 let starými, tak opravdu mícháme hrušky s jablky. Dále víme, že je velký rozptyl v tom, s jakým spermiogramem ještě lze otěhotnět, a s jakým ne. Nelze říct, že by byl v parametrech spermiogramu viditelný trend zhoršování. Víme ale, že některé látky, které se vyskytují v životním prostředí, poškozují DNA spermií. Typicky jsou to ftaláty. Na spermiích to nemusí být vůbec patrné, ale koncentrace škodlivých látek je mnohem vyšší u neplodných mužů.
Co mohou lidé dělat, aby v budoucnu nečelili problémům s plodností?
Lidé nemají jinou možnost než plánovat rodinu včas nebo využít možnost zamrazit si vajíčka. Z hlediska celé společnosti je to pak otázka podpory plodnosti. Zvýšit informovanost o reprodukčním zdraví, dostatečná sociální podpora matek, možnost zkrácené pracovní doby apod.
Co všechno je dnes možné zjistit pomocí genetického testování embryí – preimplantačním screeningem?
Zaprvé jsme schopni embryo otestovat na konkrétní onemocnění, kdy může být poškozen jeden konkrétní gen, který známe. Zjistíme tak, jestli dítě nebude trpět hemofilií a dalšími dědičnými chorobami. Vyšetřujeme to u párů, které mají predispozice pro nemoc v rodině.
Zadruhé umíme vyšetřit tzv. karyotyp embrya, přičemž netestujeme jednotlivé geny, ale počty a strukturu chromozomů. Sem patří například Downův syndrom, u něhož přebývá chromozom 21. Lze očekávat, že bude do budoucna možné vyšetřovat celé sady jednotlivých genů, které například tvoří predispozici k onkologickým onemocněním v dospělosti. Zatím se neprovádí, protože je to eticky sporné, programovali bychom si dítě na přání.
Komu je genetické testování doporučeno a jak by mělo probíhat?
Párům, u kterých se nemoc vyskytuje v rodině a my jí můžeme předejít. Typicky se jedná např. o cystickou fibrózu, vzácná onemocnění, jako je syndrom motýlích křídel, nebo již zmiňovanou hemofilii. Dále pak u žen, které jsou zdravé, ale mají zvýšené riziko chromozomální vady dítěte kvůli vyššímu věkem. Pro představu je riziko Downova syndromu u ženy do 30 let asi 1 : 3000 a kolem 40 let už se pohybujeme kolem jednoho procenta. Součástí léčby neplodnosti by měla být vždy také konzultace s genetikem. Minimálně každý sedmý člověk je nosičem závažné choroby, ač je sám zdravý. Když se potkají dva partneři, kteří jsou oba nosiči, tak mohou mít postižené dítě. Pokud je riziko velké, tak genetické testování hradí pojišťovna. Samoplátce vyjde vyšetření jednoho embrya přibližně na 10 tisíc korun.
Co všechno je možné v rámci IVF zjistit z krve ženy?
V rámci IVF se na začátku stanovuje ovariální rezerva a kontroluje se funkce štítné žlázy. Dále monitorujeme ovulaci a připravenost děložní sliznice na přichycení embrya. Z krve také potvrzujeme těhotenství ženy.
Co nabízíte v rámci genetických testů během prvního trimestru?
Sledujeme těhotenský hormon, tedy jestli se embryo dobře vyvíjí. Lze také odebrat krev matky a najít v ní DNA plodu, a to již od 10. týdne těhotenství. Neinvazivní prenatální testy NIPT jsou novinkou posledních let a jejich výhodou je, že už nemusíme odebírat plodovou vodu. Pokud lékař pojme na základě ultrazvukového vyšetření nějaké podezření, tak prvním krokem není odběr plodové vody, ale vyšetření z krve matky. Není to ale rutinní vyšetření, provádí se pouze na základě doporučení genetika v prvním trimestru nebo si je může pacientka zaplatit na přání.
MUDr. Pavel Otevřel
- vystudoval Lékařskou fakultu na Masarykově univerzitě v Brně
- studuje doktorský program zaměřený na reprodukční imunologii na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci
- pracuje jako vedoucí lékař reprodukční kliniky Reprofit
- působí jako vědecký sekretář Sekce asistované reprodukce České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP
- je členem Evropské společnosti pro lidskou reprodukci a embryologii (ESHRE) a Mezinárodního lékařského poradního výboru FutureLife
Autor: Petra Hátlová
Foto: archiv Pavla Otevřela